485. Gastroenterological Endoscopy

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485. Gastroenterological Endoscopy

 

 

CATEGORY: Medical & Medicine – 500 Courses

COURSE NUMBER: 485

FEES: 555/- INR only

CERTIFICATE VALIDITY: Lifetime

CERTIFICATES DELIVERY: In 48 hours

BOOKS/ MANUALS: Pages

Syllabus

I Development of Endoscopy
Section editors: Meinhard Classen, Guido N.J. Tytgat, Charles J. Lightdale
1 Two Centuries of Digestive Tract Endoscopy:
a Concise Report………………………………. 2
Meinhard Classen
Introduction ………………………………….. 2
Nineteenth-Century Pioneers…………………….. 2
Rudolf Schindler and the “Semiflexible” Endoscope…… 3
Fiberglass Endoscopy and Electronic Endoscopy……… 4
Japanese Contributions to Digestive Tract Endoscopy …. 4
Colonoscopy ………………………………….. 6
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography …… 6
Percutaneous Transhepatic Cholangiography ……….. 6
Enteroscopy ………………………………….. 8
Therapeutic Endoscopy …………………………. 8
Endoscopic Ultrasonography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Laparoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Summary and Prospects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2 Quality Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Anthony T. R. Axon
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
History of Quality Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Quality Assurance in Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Quality Indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Preprocedural Quality Indicators. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Intraprocedural Quality Indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Postprocedural Quality Indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nursing Involvement in Quality
Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
How Should Quality Indicators Be Recorded? . . . . . . . . . . . 18
Quality Assurance and Information Technology . . . . . . . . . 18
How Should Quality Assurance Data Be Used? . . . . . . . . 19
The Endoscopy Global Rating Scale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Impact of Quality Assurance on Endoscopic Practice . . . . . 20
What Are the Next Steps? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Managing the Endoscopy Unit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 Advanced Imaging in Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Ralf Kiesslich and Hisao Tajiri
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
High-Resolution and Magnifying Endoscopy . . . . . . . . . . . . 21
Chromoendoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Digital Chromoendoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Functional Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Point Spectroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Fluorescence Spectroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Elastic Scattering Spectroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Raman Spectroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Multimodal Spectroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Autofluorescence Imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Optical Coherence Tomography. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Endocytoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Confocal Laser Endomicroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Principle of Confocal Microscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Endoscopic Confocal Microscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Contrast Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Clinical Data in Endomicroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Barrett’s Esophagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Gastritis and Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Celiac Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Colorectal Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Ulcerative Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Microscopic Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Future of Endomicroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4 Evidence-Based Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
John M. Inadomi and Ma Somsouk
Background. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Studies of Therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Clinical Scenario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Are the Results Valid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
What Are the Results? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Will the Results Help Me in Caring for My Patients? . . . 39
Resolution of the Clinical Scenario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Studies of Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Clinical Scenario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Are the Results Valid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
What Are the Results? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Will the Results Help Me in Caring for My Patients? . . . 41
Resolution of the Clinical Scenario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Studies of Harm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Clinical Scenario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Are the Results Valid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
What Are the Results? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Will the Results Help Me in Caring for My Patients? . . . 43
Resolution of the Clinical Scenario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
How to Use an Article about Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Clinical Scenario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Are the Results Valid? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
What Are the Results? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Will the Results Help Me in Caring for My Patients? . . . 44
Resolution of the Clinical Scenario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

II The Patient and Endoscopy
Section editors: Guido N.J. Tytgat, Meinhard Classen, Charles J. Lightdale
5 Informed Consent for Gastrointestinal Endoscopy . . . . 48
Spiros D. Ladas
Historical Perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
The Concept of Informed Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Declarations Protecting Patients’ Rights. . . . . . . . . . . . . . . . 48
Informed Consent for Gastrointestinal Endoscopy . . . . . . 49
Exceptions to Informed Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Additional Issues on Informed Consent . . . . . . . . . . . . . . 49
Medicolegal Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Breach of Duty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Malpractice in Gastrointestinal Endoscopy . . . . . . . . . . . 50
Causes of Malpractice Claims in Endoscopy . . . . . . . . . . 51
How and When Informed Consent Should be Obtained . 51
Additional Issues on Obtaining Informed Consent . . . . . . 52
Personnel Responsible for Obtaining Informed Consent 52
Open-Access Gastrointestinal Endoscopy . . . . . . . . . . . . 52
Obtaining Informed Consent for Teaching and
Learning Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Obtaining Informed Consent for Endoscopy-Based
Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Obtaining Informed Consent for Live Endoscopy
Demonstrations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Informed Consent and Endoscopy by Nonphysicians . . 53
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
6 Patient Preparation and Sedation for Endoscopy . . . . . 57
Jenifer R. Lightdale
Levels of Sedation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Patient Preparation and Assessment for Sedation . . . . . . . 58
Fasting Instructions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Patient Medical History and Examination . . . . . . . . . . . . 58
Airway Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Special Patient Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Procedures without Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Pharmacological Options for Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . 60
Topical Agents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Benzodiazepines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Midazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Opioids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Pethidine (Meperidine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Adjuvant Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Naloxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Care and Monitoring of the Patient during Endoscopy. . . 63
Electronic Monitoring and Intervention. . . . . . . . . . . . . . 63
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7 Endoscopy in Special Clinical Situations. . . . . . . . . . . . . . 67
Douglas G. Adler and David Bjorkman
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Endoscopy in Pregnant and Lactating Women . . . . . . . . . . 67
Endoscopy in Pregnant Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Endoscopy in Lactating Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Endoscopy in the Elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Endoscopy in Patients Requiring Anticoagulation or
Antiplatelet Medications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Management of Antiplatelet Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Management of Warfarin and Heparins . . . . . . . . . . . . . . 71
Endoscopy in Patients with Hemophilia. . . . . . . . . . . . . . . . 72
Restarting Anticoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
8 The Endoscopy Suite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Hans-Dieter Allescher
General Questions and Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Guidelines for Planning an Endoscopy Suite. . . . . . . . . . . . 75
Pathways for Patients, Staff and Materials. . . . . . . . . . . . . . 75
Location of the Unit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Number of Rooms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Radiographic Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
The Endoscopic Examination Room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Size of the Rooms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Monitor Systems and Anesthesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Video Integration and Computer-Based
Documentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Endoscopes and Endoscopic Equipment . . . . . . . . . . . . . 79
Endoscopic Ultrasound and Laser Treatment Room,
Radiography Room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Preparation and Recovery Room . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Cleaning and Disinfection Area. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Staffing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9 Cleaning and Disinfection in Endoscopy . . . . . . . . . . . . . 83
Michael Jung and Thierry Ponchon
Spaulding Criteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Mechanisms of Infection in Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Indicator Bacteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Infections in Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Reprocessing of Endoscopic Accessories . . . . . . . . . . . . . . . 86
New Agents and Disinfectants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Quality Assurance in Endoscope Reprocessing. . . . . . . . . . 87
Infections Occurring in Endoscopy
(Outbreak Management) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

III Teaching and Learning
Section editors: Meinhard Classen, Guido N.J. Tytgat, Charles J. Lightdale
10 Education and Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Jürgen Hochberger, Jürgen Maiss, Kai Matthes, Guido Costamagna,
and Rob Hawes
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Clinical Education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Clinical Training in EGD and Colonoscopy:
Studies and Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Studies and Guidelines on Clinical Training in ERCP . . . 93
Practical Training in ERCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Complementary Video Courses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Current Training Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Plastic Phantoms and Other Static Models . . . . . . . . . . . . 94
Computer Simulators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Training Courses with Live Animals . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Ex Vivo Porcine Tissue Models (EASIE, Erlanger
Endo-Trainer, EASIE-R). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Training Courses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Comparison of Teaching Models for Training Courses . . . . 101
Acquiring Teaching Skills as a Tutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Open Questions and Future Prospects . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Maintaining Skills in Complex Procedures . . . . . . . . . . . . 102
Incorporating Simulator Training into Educational
Programs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Training in NOTES and the Future Endoscopic
Interventionalist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

IV Diagnostic Procedures and Techniques
Section editors: Meinhard Classen, Guido N.J. Tytgat, Michael B. Wallace
11 Upper Gastrointestinal Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Michel Delvaux and Gérard Gay
Technical Description of the Gastroscope . . . . . . . . . . . . . . . 106
Description of the Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Sedation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Preparation of the Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Insertion of the Endoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Advancement of the Endoscope and Maneuvering
for a Complete Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
After the Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Normal Endoscopic Anatomy of the Upper
Gastrointestinal Tract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Esophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Anatomical Variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Surgically Modified Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Difficult-to-Examine Anatomical Locations . . . . . . . . . . . . . 114
Indications and Contraindications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Appropriateness of Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Documentation of an EGD Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
12 Enteroscopy Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Blair S. Lewis and Kiyonori Kobayashi
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Balloon-Assisted Enteroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Intraoperative Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
13 Wireless Video Capsule Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
David R. Cave
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Technology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Limitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Indications and Contraindications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Potential Indications for VCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Interplay between VCE and Deep Enteroscopy . . . . . . . . . . 131
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
14 Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique . . . 133
Brian P. Saunders
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Bowel Preparation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Instructions for Morning and Afternoon Appointments 135
Sedation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Antispasmodics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Equipment for Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Carbon Dioxide Versus Air Insufflation . . . . . . . . . . . . . . . 138
Accessories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Imaging during Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Fluoroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Magnetic Endoscope Imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Colonoscope Insertion: Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
General Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Instrument Handling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Ancillary Techniques for Colonoscope Insertion . . . . . . . 142
Anus and Rectum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Sigmoid Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Descending Colon and Splenic Flexure . . . . . . . . . . . . . . . 145
Transverse Colon and Hepatic Flexure . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ascending Colon, Cecum, and Terminal Ileum . . . . . . . . . 147
Is Total Colonoscopy Achievable in All Patients?. . . . . . . 148
Examination Technique during Withdrawal. . . . . . . . . . . . . 148
Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
15 ERCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Gregory B. Haber, Gurpal S. Sandha and Meinhard Classen
Historical Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Facilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Equipment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Endoscopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Cannulating Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Contrast Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Patient Preparation and Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Oropharyngeal Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Cannulating the Minor Papilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Challenging Scenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Future Directions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
16 Peroral Cholangioscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Axel Eickhoff and Jürgen F. Riemann
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Instruments and Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
New Intraductal Endoscopy Techniques. . . . . . . . . . . . . . 160
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Clinical Applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Diagnostic Peroral Cholangioscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Therapeutic Peroral Cholangioscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
17 Percutaneous Transhepatic Cholangiography
and Cholangioscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Jean-Pierre Charton, Chan SupShim, and Horst Neuhaus
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Cholangioscopes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Lithotriptors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Patient Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Percutaneous Transhepatic Cholangiography . . . . . . . . . 168
Percutaneous Transhepatic Cholangiographic
Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Percutaneous Transhepatic Cholangioplasty,
Biliary Stent Placement, and Photodynamic Therapy . . 169
Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy . . . . . . . . . . 170
Percutaneous Stone Removal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Postprocedural Care of the Transhepatic Tract. . . . . . . . . . 171
Results. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
PTC, PTCD, Cholangioplasty, and Stent Placement. . . . . 173
Diagnostic Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy. . 174
Therapeutic Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy 174
Complications and Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
18 Endoscopic Therapy in Obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Elisabeth M.H. Mathus-Vliegen
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Endoscopic Treatments for Obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Intragastric Balloon Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Other Endoscopic Modalities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Endoscopic Treatment for Bariatric Surgery
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Surgical Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Role of Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Normal Endoscopic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Reported Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Endoscopic Findings and Therapy in the Early
Postoperative Period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Endoscopic Findings and Therapy in the Late
Postoperative Period and Follow-Up. . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Endoscopic Therapeutic Interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Stomal Stenosis and Stoma/Outlet Obstruction . . . . . . . 188
Dilated Gastrojejunostomy after Gastric Bypass
Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Staple-Line Dehiscence and Gastrogastric Fistula
in VBG and RYGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Band Erosion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Endoscopic Access to the Bypassed Stomach and
Duodenum and to the Papilla of Vater in RYGB . . . . . . . 192
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19 Magnifying Chromocolonoscopy and Tattooing . . . . . . 197
Shin-ei Kudo, Hideyuki Miyachi and Shungo Endo
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Practical Aspects of Diagnosis Based on Magnifying
Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Recent Trends in Endoscopic Diagnosis of the Type V
Pit Pattern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Treatment Policies Based on Morphological
Development and Pit Patterns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Endoscopic Tattooing Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
20 Tissue and Fluid Sampling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Koji Matsuda and Hisao Tajiri
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Biopsy Forceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Polypectomy Snare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Brush Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Fine-Needle Aspiration Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
EGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Esophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Duodenum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
ERCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
EUS-FNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Sampling of Body Fluids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
21 The Contribution of Histopathology to Endoscopy. . . . 211
Karel Geboes
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Endoscopy and the Diagnostic Yield of Histopathology . . 211
Immunohistochemistry and Other Ancillary Techniques. 212
Role of Pathology in the Esophagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Inflammatory Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Neoplastic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Role of Pathology in the Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Inflammatory Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Neoplastic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Role of Pathology in the Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Inflammatory Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Neoplastic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Role of Pathology in the Terminal Ileum and Colon . . . . . 219
Inflammatory Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Neoplastic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
22 Diagnostic Endoscopic Ultrasonography . . . . . . . . . . . . . . 225
Abdel Meguid Kassem, Thomas Rösch
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Available Instruments and Scanning Principles . . . . . . . . . . 225
Basics of EUS-Guided Puncture Techniques . . . . . . . . . . . . . 227
Clinical Background and Prerequisites of EUS and
EUS-Guided Fine-Needle Puncture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Examination Technique and Normal Findings . . . . . . . . . . . 230
Preparation, Sedation, and Complications. . . . . . . . . . . . . 230
Upper Gastrointestinal Tract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Pancreas and Biliary Tract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Colorectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Pathological Findings: General Principles . . . . . . . . . . . . . . . 233
Tumor Staging in the Gastrointestinal Tract. . . . . . . . . . . 233
Submucosal Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Tumor Diagnosis and Staging in the
Pancreaticobiliary Tract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Benign Lesions and Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . 238
Fine-Needle Puncture: Accuracy, Pitfalls, and
Limitations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Further Developments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Training in EUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

23 Laparoscopic, Natural Orifice, and Laparoscopy-
Assisted Surgery: New Paradigms in Minimally

Invasive Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Robert Hawes, Stefan von Delius, D. Nageshwar Reddy,
and Hubertus Feussner
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Robert H. Hawes
Laparoscopic Cholecystotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Stefan von Delius
Patient Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Effectiveness of LCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Percutaneous Cholecystostomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Endoscopic Gallbladder Drainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. . . . . . . . 248
D. Nageshwar Reddy
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Transgastric Appendectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Transgastric Tubal Occlusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Transvaginal Cholecystectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Other Access Routes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Benefits and Pitfalls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Combined Laparoscopic and Endoscopic Interventions
and Transcolonic/Transgastric NOTES Procedures . . . . . . . 253
Hubertus Feussner
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
General Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
General Technical Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
LEP Variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Results of Laparoscopic–Endoscopic Procedures. . . . . . . 256
Laparoscopic–Endoscopic Procedures as
“Pseudo-NOTES” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
24 Liver Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Andrew K. Burroughs, Marco Senzolo, and Evangelos Cholongitas
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Percutaneous Liver Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Menghini Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Tru-Cut Needle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Plugged Percutaneous Liver Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Liver. . . . . . . . . . . . 264
Ultrasound-Guided Liver Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Transvenous (Jugular) Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Quality of Liver Biopsies for Accurate Histological
Interpretation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Laparoscopic Biopsy of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

V Therapeutic Procedures
Section editors: Guido N.J. Tytgat, Meinhard Classen and Charles J. Lightdale
25 Hemostasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Sandy H.Y. Pang and James Y.W. Lau
Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Nonvariceal Hemorrhage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Injection Therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Thermal Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Hemoclips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Heater Probe vs. Hemoclips . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Monotherapy versus Combination Treatment . . . . . . . . . 275
Endoscopic Signs of Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Limitations of Endoscopic Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Other Nonvariceal Bleeding Sources. . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Variceal Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Endoscopic Variceal Ligation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Endoscopic Injection Sclerotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Band Ligation versus Endoscopic Injection
Sclerotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Combining Banding Ligation and Sclerotherapy . . . . . . . 278

Tissue Adhesives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Endoloops and Detachable Mini-Snares . . . . . . . . . . . . . . 278
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
26 Laser Application . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Hugh Barr
Physics and Principles of Laser Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Interaction of Laser Light with Tissue. . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Types of Lasers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Endoscopic Laser Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Hemostasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Palliation of Malignant Dysphagia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Ampullary and Duodenal Neoplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Colorectal Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Early Gastrointestinal Cancer and Precancer . . . . . . . . . . 283
Biliary Tract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

27 Argon Plasma Coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
James DiSario
Technology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Tissue Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Clinical Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Clinical Applications and Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Tissue Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Hemostasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Zenker’s Diverticulum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Stent Manipulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
29 Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Jerome D. Waye, Brian Saunders, Yasushi Sano, and Shinji Tanaka
Principles of Colonoscopic Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . 299
Heat Sealing of Blood Vessels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Type of Current. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Electrosurgical Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Coaptive Coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Types of Polyp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Chromoendoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Narrow-Band Imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Endoscopic Accessories. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Electrosurgical Units . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Injector Needles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Colonoscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Carbon Dioxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Hot Biopsy Forceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Heater Probe and BICAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Argon Plasma Coagulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Detachable Loop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Clips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Snares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Prepolypectomy Laboratory Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Aspirin and Anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Polypectomy Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Polyp Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Small Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Snare Catheter Placement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Pedunculated Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Sessile Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Endoscopic Mucosal Resection (EMR) and Submucosal
Dissection (ESD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Treatment of the Polyp Base after Removal. . . . . . . . . . . 306
Methods for Safer Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Marking the Snare Handle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Submucosal Injection for Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . 309
Volume of Injected Fluid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Malignant Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Tumor Tracking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Air Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
The Tip of the Snare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Stopping at the Line. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Tent the Polyp away from the Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Piecemeal Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Polyp Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
When to Remove Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Positional Changes and Abdominal Pressure . . . . . . . . . 313
Rotatable Snares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Mini-Snares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Gastroscope for Better Tip Deflection . . . . . . . . . . . . . . . . 313
New Colonoscopes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
The Third-Eye Retroscope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Clamshell Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Retroversion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Follow-Up Interval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Polyp Size. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Bleeding during Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Polyps Too Difficult to Remove. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Flat Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Extremely Difficult Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Location of Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Endoscopic Follow-Up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Healing of Polypectomy Site . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Invalidity of Shaft Measurement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Endoscopic Landmarks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Clips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Intraoperative Colonoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Marker Injections into the Colon Wall . . . . . . . . . . . . . . . 317
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Perforation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Postpolypectomy Coagulation Syndrome (Serositis,
Transmural Burn, Postpolypectomy Syndrome). . . . . . . 318
Postpolypectomy Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Hot Biopsy Forceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Results. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Checklist of Practice Points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
29 Dilation Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Shabana F. Pasha and David E. Fleischer
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Predilation Evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Indications and Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Types of Dilator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Physiology of Esophageal Dilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Dilation Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Dilation of Peptic Strictures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Pneumatic Dilation for Achalasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Dilation of Schatzki Rings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Dilation of Caustic or Corrosive Strictures . . . . . . . . . . . . 326
Dilation of Malignant Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Self-Bougienage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Refractory and High-Grade Strictures. . . . . . . . . . . . . . . . 327
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
30 Endoscopic Resection, Ablation, and Dissection . . . . . . 331
Hiroyuki Ono, Stefan Seewald, and Nib Soehendra
Introduction: the History of Endoscopic Treatment . . . . . 331
Diagnosis and Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
New Diagnostic Technologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Esophageal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Colonic Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Treatment Procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Endoscopic Mucosal Resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Endoscopic Submucosal Dissection . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Hemorrhage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Perforation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Stenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Acknowledgments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

31 Clipping and Suturing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Keiichi Ikeda and Paul Swain
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Endoscopic Clipping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Endoscopic Suturing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Future Prospects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Disclosures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
32 Photodynamic Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Rami J. Badreddine and Kenneth K. Wang
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Principles of PDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Photosensitizers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
PDT Light Sources for Gastrointestinal Applications. . . . . . 350
Light Dosimetry and Application Systems. . . . . . . . . . . . . . . 350
Clinical Applications and Complications
of PDT in the Gastrointestinal Tract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Photosensitivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
PDT in the Esophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
PDT in the Stomach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
PDT in the Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
PDT in the Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
PDT in the Biliary Tree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Contraindications to PDT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
33 Endoscopic Treatment for GERD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Byung Moo Yoo, George Triadafilopoulos, and Glen A. Lehman
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Radiofrequency Ablation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Injection/Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Enteryx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Gatekeeper Reflux Repair System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Plexiglas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Endoscopic Plication Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
EndoCinch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
NDO Plicator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
EsophyX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Medigus SRS Endoscopic Stapling System . . . . . . . . . . . . 363
Syntheon ARD Plicator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Anti-Obesity Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Miscellaneous. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
34 Endoscopic Papillotomy and
Endoscopic Sphincterotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Christian Prinz and Meinhard Classen
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Main Duodenal Papilla and Minor Papilla . . . . . . . . . . . . . 367
Bile Ducts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Pancreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Admission, Premedication, and Instruments . . . . . . . . . . . . 372
Circumstances of Admission (In-Patient or Outpatient) 372
Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Instruments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Methods of Endoscopic Papillotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Biliary Papillotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Precut Papillotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Needle-Knife Papillotomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Fistulotomy, Papillectomy (Ampullectomy) . . . . . . . . . . . 378

Transpancreatic Sphincter Precutting Approach . . . . . . . 378
Minor Papilla Papillotomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Juxtapapillary Diverticula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Billroth II Gastrectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Rendezvous Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Complications of Endoscopic Papillotomy. . . . . . . . . . . . . . . 380
Short-Term Complications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Long-Term Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Results and Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Technical Success. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
EPT in Individual Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Alternatives to EPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
35 Gastrointestinal Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Todd H. Baron and Richard A. Kozarek
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Basic Principles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Esophageal Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Placement of Esophageal SEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Efficacy and Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Self-Expanding Plastic Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Biodegradable Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Treatment of Malignant Esophageal Fistula . . . . . . . . . . . 396
Placement of Self-Expanding Stents for Benign Disease 397
Malignant Gastric Outlet Obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Gastroduodenal and Small-Bowel
Self-Expanding Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Colonic Obstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Stent Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Patient Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Placement Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
36 Biliary and Pancreatic Stenting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Guido Costamagna, Pietro Familiari, and Andrea Tringali
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Types of Stent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Stenting Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Positioning of Plastic Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Metal Stent Deployment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Management of Malfunctioning Stents . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Plastic Stents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
SEMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Biliary Stenting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Malignant Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Benign Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pancreatic Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Chronic Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Other Pancreatic Indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Future Developments in Biliopancreatic Stenting . . . . . . . . 419
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
37 Intestinal Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Todd H. Baron and Faris M. Murad
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Gastric and Small-Bowel Decompression . . . . . . . . . . . . . . . 425
Short-Term Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Long-Term Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Colonic Decompression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Functional Obstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Mechanical Obstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

38 Approach to Gastrointestinal Foreign Bodies . . . . . . . . . 431
Benjamin K. Poulose and Jeffrey L. Ponsky
Approach to the Patient with Foreign-body Ingestion . . . 431
Food Bolus Impaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Coins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Sharp Objects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Batteries and Magnets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Bezoars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Unusual Foreign Bodies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Rectal and Colonic Foreign Bodies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Surgically Assisted Endoscopic Foreign-Body Removal . . 440
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
39 Biliary Lithotripsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Chan SupShim
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Equipment and Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Peroral Cholangioscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Percutaneous Choledochoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Mechanical Lithotripsy (ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Shock-Wave Lithotripsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Electrohydraulic Lithotripsy (EHL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Laser Lithotripsy (LL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) . . . . . . 451
Novel Application of Direct Cholangioscopy . . . . . . . . . . 452
Results of Lithotripsy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Mechanical Lithotripsy (ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Electrohydraulic Lithotripsy (EHL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Laser Lithotripsy (LL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) . . . . . . 454
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
How to Manage Trapped Baskets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Biliary Stent Placement as an Alternative Procedure . . 454
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

40 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
and Jejunostomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Sreeni Jonnalagadda and Steven A. Edmundowicz
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Patient Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Procedure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Optimal PEG Site . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Pull-Type (Ponsky–Gauderer) Gastrostomy. . . . . . . . . . . 462
Push-Type (Sacks–Vine) Gastrostomy. . . . . . . . . . . . . . . . 464
Introducer-Type (Russell) Gastrostomy . . . . . . . . . . . . . . 464
Post Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
Endoscopically Placed Gastrojejunostomy. . . . . . . . . . . . . . 466
Direct Percutaneous Endoscopic Jejunostomy . . . . . . . . . . 466
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Replacement/Removal of PEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
41 Therapeutic Endosonography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Jan-Werner Poley and Marco J. Bruno
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
EUS-Guided Celiac Plexus Neurolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
EUS-Guided FNI in the Treatment of Pancreatic Cancer . . 474
EUS-Guided Implantation of Radiopaque Markers
(Fiducials). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
EUS-Guided Drainage of Pancreatic Fluid
Collections, Abscesses, and Infected Necroses . . . . . . . . . . 475
EUS-Guided Drainage of the Biliary System . . . . . . . . . . . . 479
EUS-Guided Hepaticogastrostomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
EUS-Guided Choledochoduodenostomy. . . . . . . . . . . . . . 480
EUS-Guided Cholecystostomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
EUS-Guided Pancreatic Duct Drainage and Rendezvous . 481
Future Indications for Therapeutic EUS . . . . . . . . . . . . . . . . 483
EUS and Vascular Interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
EUS and NOTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

VI Upper Gastrointestinal Tract Disease
Section editors: Charles J. Lightdale, H. Tajiri, J. Bergman
42 Esophageal Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Neil Gupta and Prateek Sharma
Anatomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Mucosal Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Reflux Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Infectious Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Pill-Induced Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Corrosive Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Radiation Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Barrett’s Esophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Nonendoscopic Tube Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Heterotopic Gastric Mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Mallory–Weiss Tears . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Rings and Strictures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Schatzki Ring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Peptic Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Eosinophilic Esophagitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Diaphragmatic Hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Sliding Hiatal Hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Paraesophageal Hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

Diverticula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Zenker Diverticula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Other Esophageal Diverticula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Vascular Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Varices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Arteria Lusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Mass Lesions of the Esophagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Benign Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Malignant Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
43 Gastric Diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Kristien M.A.J. Tytgat and Guido N.J. Tytgat
Normal Stomach—Anatomical Variants—
Mucosal Prolapse and Tearing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Normal Stomach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Hiatal Hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512
Paraesophageal Hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Mixed Axial and Paraesophageal Herniation . . . . . . . . . 514
Upside-Down Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514

Gastric Diverticula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Gastroesophageal Prolapse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Mallory–Weiss Tears. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Endoscopic Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Histological Aspects [8] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
Nosological Causes of Gastric Inflammation. . . . . . . . . . . 519
Infectious Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520
Autoimmune Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Drug-Induced Gastric Mucosal Damage . . . . . . . . . . . . . . 524
Hypertrophic–Hyperplastic Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Granulomatous Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Enterogastric or Biliary Reflux Gastritis. . . . . . . . . . . . . . . 527
Physical-Chemical and Caustic Gastritis . . . . . . . . . . . . . . 527
Stress-Induced Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Ischemia and Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Miscellaneous Idiopathic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Vascular Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Gastric Ulcer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Gastric Polyps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Epithelial Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Subepithelial Mesenchymal Polypoid Lesions . . . . . . . . . 540
Malignant Epithelial Tumors, Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . 541
Early Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Advanced Gastric Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Malignant Nonepithelial Tumors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Postoperative Stomach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
44 Duodenal and Small-Intestinal Diseases . . . . . . . . . . . . . . 555
Blair S. Lewis
Small-Bowel Tumors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Stromal Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Adenoma and Adenocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Nonneoplastic Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Lipomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Carcinoid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Kaposi’s Sarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Metastatic Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Ulcerative and Erosive Diseases of the Small Bowel. . . . . . 560
Crohn’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Zollinger–Ellison Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Infections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Medication Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Radiation Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Mesenteric Ischemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Graft-versus-Host Disease (GVHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
Congenital Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Diverticula and Duplication Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Meckel’s Diverticulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Duplication Cysts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
Vascular Anomalies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
Malabsorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Celiac Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Whipple’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Amyloid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
45 Diseases of the Ampulla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Nalini M. Guda and Joseph E. Geenen
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Anatomic Variations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Papillitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
Tumors of the Ampulla of Vater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Periampullary Fistula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Sphincter of Oddi Dysfunction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Diseases of the Minor Papilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
46 Upper Gastrointestinal Bleeding Disorders . . . . . . . . . . . . 577
Shiv Kumar Sarin, Vikram Bhatia, Justin C.Y. Wu,
and Joseph J.Y. Sung
Variceal Bleeding in Cirrhosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Shiv Kumar Sarin and Vikram Bhatia
Anatomy of Esophageal and Gastric Varices . . . . . . . . . . . 577
Classification Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Local and Systemic Hemodynamics . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
Predictors of First Variceal Bleed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578
Natural History. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
Treatment of Acute Esophageal Variceal Hemorrhage. . 580
Treatment of Acute Gastric Variceal Hemorrhage. . . . . . 583
Prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. . . . . . . . . . . . 587
Justin C.Y. Wu and Joseph J.Y. Sung
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Preendoscopy Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Peptic Ulcer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Gastric and Duodenal Erosion and Hemorrhage . . . . . . . 589
Mallory–Weiss Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Esophagitis and Esophageal Ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
Dieulafoy Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Gastric Antral Vascular Ectasia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
Upper Gastrointestinal Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
Other Rare Causes of Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

VII Lower Gastrointestinal Tract Diseases
Section editors: Charles J. Lightdale, Guido N.J. Tytgat, Alexander Meining
47 Colorectal Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
Witold Bartnik, Jacek Pachlewski, and Jaroslaw Regula
Colorectal Polyps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
Hereditary Colorectal Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Colorectal Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
Ischemic Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Pseudomembranous Colitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Bacterial Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

Viral Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Diverticular Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Microscopic Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Drug-Induced and Chemical-Induced
Colopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Melanosis Coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Pneumatosis Cystoides Intestinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Solitary Rectal Ulcer Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Colitis Cystica Profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

Stercoral Ulcers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Lipomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Large-Bowel Carcinoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Colonic Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
Metastases to the Large Bowel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614
48 Endoscopy of Inflammatory Bowel Disease. . . . . . . . . . . 617
Wojciech Blonski, David Kotlyar, and Gary R. Lichtenstein
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Preparation for Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Endoscopic Evaluation of Disease Activity. . . . . . . . . . . . . . 617
Ulcerative Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Crohn Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
Endoscopic Characteristics of IBD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Normal Colonic Mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Ulcerative Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Crohn Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
Upper Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Ulcerative Colitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Crohn Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Surgery for IBD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
Pouchitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626
Postoperative Recurrence of Crohn Disease . . . . . . . . . . 626
Complications of Crohn Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. . . . . . . . . . . . . . . 627
Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Cancer and IBD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Risk of Colorectal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Dysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Endoscopic Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Endoscopic Features Associated with Dysplasia. . . . . . . 632
Endoscopic Detection of Colonic Neoplasia . . . . . . . . . . . 632
Capsule Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Push Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Double-Balloon Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Perioperative Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography . . . . . 636
Endoscopic Ultrasonography (EUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
Acknowledgment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637

49 Lower Intestinal Bleeding Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Jürgen Barnert and Helmut Messmann
Definitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
General Aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Clinical Course and Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Diagnostic Approach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Physical Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Laboratory Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Nonendoscopic Methods . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
Small Bowel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Initial Resuscitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Radiologic Angiotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Pharmacotherapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Differential Endoscopic Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
Impact of Endoscopy on the Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
50 Anorectal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
JoepF.W.M. Bartelsman
Proctitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Infectious Proctitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Gonorrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Chlamydial Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Herpes Simplex Virus (HSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
CMV Infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Ischemic Proctitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Radiation Proctitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Solitary Rectal Ulcer Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
Anal Fissure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Hemorrhoids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Rectal Prolapse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
Condylomata Acuminata (Genital Warts) . . . . . . . . . . . . . . 665
Anal Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Anal Intraepithelial Neoplasia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

VIII Biliopancreatic, Hepatic, and Peritoneal Diseases
Section editors: Charles J. Lightdale, Meinhard Classen, D. Nageshwar Reddy
51 Biliary Tract Diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
Nathan J. Shores and John Baillie
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
General Indications for ERCP and EUS . . . . . . . . . . . . . . . 670
Antibiotic Coverage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
Contrast Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Difficult Anatomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
The Normal Cholangiogram. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
Choledocholithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673

ERCP, EUS, or MRCP to Diagnose Choledocholithiasis?. 673
Endoscopic Management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
Gallbladder Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Biliary Malignancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Malignancy Affecting the Biliary Tree. . . . . . . . . . . . . . . . 680
A Potpourri of Imaging Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
EUS or ERCP in the Diagnosis of Biliary Malignancy . . . 680
Tissue Sampling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Staging of Bile Duct Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Biliary Stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Miscellaneous Conditions in the Biliary Tree . . . . . . . . . . . 682
Primary Sclerosing Cholangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Choledochal Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684

Sphincter of Oddi Dysfunction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Biliary Parasites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
Some Recent Developments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
52 Pancreatic Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Evan L. Fogel, Furquaan Ahmed, and Stuart Sherman
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Developmental Anomalies of the Pancreas. . . . . . . . . . . . . . 693
Pancreas Divisum: Diagnosis and Therapy . . . . . . . . . . . . 693
Annular Pancreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
Pancreatic Agenesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Anomalous Pancreaticobiliary Ductal Junction . . . . . . . . 701
Acute Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
Acute Gallstone Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
Acute Recurrent Pancreatitis of Known or
Unknown Cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Unresolving Acute Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
Chronic Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Pancreatic Strictures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Pancreatic Ductal Stones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Pancreatic Pseudocysts and Fistulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
Biliary Obstruction in Chronic Pancreatitis . . . . . . . . . . . . 714
Autoimmune Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715

Sphincter of Oddi Dysfunction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
Pancreatic Neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
53 Diseases of the Liver and Peritoneum. . . . . . . . . . . . . . . . . 723
H. Juergen Nord
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Diseases of the Liver and Biliary System . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Normal Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Fatty Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Acute and Chronic Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Focal Liver Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Benign Focal Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Focal Malignant Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Peritoneal Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
Primary Peritoneal Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
Metastatic Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
Ascites of Unknown Cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
Perihepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
Chronic and Acute Pain Syndromes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
Acute Abdomen, Blunt Abdominal Trauma. . . . . . . . . . . . 737
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737

IX Infectious Diseases of the Gastrointestinal Tract
Section editors: Guido N.J. Tytgat, Charles J. Lightdale, MIchael B. Wallace
54 Infectious Diseases of the Intestines . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Paul Feuerstadt and Lawrence J. Brandt, MD
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Clinical Features. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
History . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Physical Examination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Diagnostic Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
Differentiating Infectious Colitis from
Inflammatory Bowel Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744
Specific Organisms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Viruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Bacteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Parasitic Diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
55 Intestinal Abnormalities in AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
Andrew T. Pellecchia and Lawrence J. Brandt
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
Dysphagia and Odynophagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
Etiology (Table 55.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
Candida Esophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
Cytomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754

Herpes Simplex Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
Idiopathic (Aphthous) Ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
Other. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
Abdominal Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
Gastric Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
Cytomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
Kaposi Sarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
Mycobacterium avium complex (MAC) . . . . . . . . . . . . . . . 756
Pancreaticobiliary Diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
Acalculous Cholecystitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
AIDS Cholangiopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Diarrhea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Pathogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Diagnostic Yield . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Specific Pathogens and Endoscopic Appearance . . . . . . . 759
Gastrointestinal Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
AIDS-Related Upper Gastrointestinal Bleeding . . . . . . . . 760
AIDS-Related Lower Gastrointestinal Bleeding . . . . . . . . 760
AIDS and the Endoscopist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761

X Pediatric Endoscopy
Section editors: Charles J. Lightdale, Meinhard Classen, Guido N.J. Tytgat
56 Pediatric Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
Victor L. Fox
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
Patient Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
Emotional Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766

Dietary Restrictions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
Sedation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
Antibiotic Prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Equipment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769

Upper Gastrointestinal Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Indications and Specific Diagnostic and Therapeutic
Applications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
Enteroscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Bowel Preparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
Basic Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
Polypectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
Indications and Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
Specific Diagnostic and Therapeutic Applications . . . . . . . 786

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography . . . . . 789
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Patient Preparation and Sedation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Basic Technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Role of the Pediatric Endoscopist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Contraindications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 790
Diagnostic and Therapeutic Indications . . . . . . . . . . . . . . 790
Biliary Conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Pancreatic Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796
Gastrointestinal Endosonography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807

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